В ООО «РБ Страхование Жизни»
Адрес места нахождения: 107078, РФ, г. Москва,
ул. Маши Порываевой, д. 34, этаж 2, ком. 62
 

ЗАЯВЛЕНИЕ
на страховую выплату по договору/ам страхования
По договору
страхования №
от
дд.мм.гг.
 . .

Прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая:

Данные заявителя

Заявитель
ФИО полностью
Дата рождения
ДД.ММ.ГГ
 . .

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
ДД.ММ.ГГ
 . .
Код подразделения
 -
ИНН РФ
Нет гражданства РФ

Адрес проживания:

Область/край/
республика
Город
Улица
Дом
Корпус
Квартира

Контактная информация:

Телефон
E-mail

Я даю свое согласие Страховщику на отправку мне СМС или сообщений по электронной почте с информацией о статусе рассмотрения данного заявления и/или запроса необходимых для рассмотрения заявления документов

Я подтверждаю, что являюсь публичным должностным лицом (ПДЛ),
супругом ПДЛ, близким родственником ПДЛ

При отметке «Да» необходимо заполнить анкету ПДЛ, приложение к заявлению:
Да

*Перечень должностей, относящихся к понятию ПДЛ, расположен в разделе «Раскрытие информации» на официальном сайте Компании rosbank. ru. Указанный Перечень должностей используется для определения принадлежности к ПДЛ в соответствии с 115-ФЗ.

Заявитель действует от:

Собственного имени и в своих интересах
Имени и в интересах Выгодоприобретателя

Данные Выгодоприобретателя:

Заполнить если Заявитель не является Выгодоприобретателем
Заявитель
ФИО полностью
Дата рождения
ДД.ММ.ГГ
 . .
Ф.И.О. Заявителя
Подписано ЭП 19.05.2023 12:15 СМС
на номер телефона +79991234567
Транзакция №77223355
Подпись Заявителя
 
. .
Дата  ДД.ММ.ГГ.